ACTUALITES 2016 POUR LA DETECTION ENDOSCOPIQUE DES TUMEURS DE VESSIE

Nécessité d’une résection de qualité

La découverte d’une tumeur de vessie, suite, le plus souvent, à un épisode d’hématurie macroscopique, doit conduire à la réalisation d’une cystoscopie sous anesthésie générale. Cette dernière permettra l’exérèse endoscopique de la tumeur.

La résection trans-uretrale de tumeur de vessie (RTUV) est le « gold standard » pour la stadification et le traitement des tumeurs de vessie non invasives du muscle. Elle doit être standardisée et comprendre une cartographie vésicale précise. Pour chaque patient, un schéma des lésions doit être réalisé précisant le nombre de tumeurs, l’aspect, la topographie, la taille, les rapports par rapport aux méats urétéraux… Il est clairement établi que la qualité de la RTUV conditionne le pronostic du patient et en particulier son risque de récidive. Malheureusement, ce dernier reste encore très élevé, de l’ordre de 60%, conduisant à la nécessité d’optimiser la prise en charge des patients via l’amélioration de la détection des tumeurs et de la qualité de l’exérèse.


Améliorer la détection des tumeurs

Les technologies numériques et l’utilisation de colorants spécifiques des cellules tumorales ont permis récemment d’important progrès dans la détection endoscopique des tumeurs de vessie. L’intégration de ces techniques à l’arsenal diagnostique et thérapeutique de l’urologue est en passe de devenir un standard de prise en charge.

Le diagnostic photo-dynamique consiste en l’utilisation d’un traceur fluorescent, l’acide hexaminolevulinic (Hexvix), qui s’accumule dans les cellules tumorales. Le produit est injecté dans la vessie du patient via une sonde vésicale une heure avant la RTUV. La cystoscopie est ensuite réalisée en lumière blanche puis en lumière bleue, à l’aide d’un optique spécifique, permettant de visualiser les cellules tumorales en rose « fluo ». Cette technique permet d’améliorer la détection des tumeurs de vessie papillaires mais surtout augmente de près de 40% de la détection des lésions de carcinome in situ [1], lésions planes très agressives et difficiles à visualiser à l’œil nu. Concernant l’impact pronostique, un essai prospectif randomisé a montré un allongement de la survie sans récidive (médiane 9 vs 16 mois) dans le groupe reséqué à l’aide de la fluorescence [2]. Seule limite à cette technique, la nécessité de laisser reposer le produit dans la vessie pendant une heure et donc de disposer d’une organisation spécifique et de personnel dédié à la réalisation des instillations.

Les progrès de l’imagerie numérique ont permis de proposer des alternatives à l’utilisation de la fluorescence. Le narrow-band imaging (NBI) permet de « révéler » les tumeurs de vessie en augmentant la visualisation de leur vascularisation. La lumière blanche est filtrée pour ne garder que deux bandes étroites dans les spectres bleu (415 nm) et vert (540 nm) qui sont fortement absorbées par l’hémoglobine. Ainsi les capillaires superficiels apparaissent en marron alors que les vaisseaux sous-epithéliaux apparaissent bleu. Cette technique ne nécessite pas d’instillation intra vésicale de produit mais de s’équiper d’une colonne vidéo adaptée au NBI. De même que le photo-diagnostic dynamique, le NBI permet de majorer le taux de détection des tumeurs par rapport à la lumière blanche (+14 à 17%) [3]. Le taux de tumeur résiduelle en est consécutivement significativement réduit et le pronostic des patients amélioré avec 15 à 32% de récidive en moins par rapport aux patients opérés en lumière blanche et un délai doublé jusqu’à la récidive [4].

Une récente revue de la littérature et méta-analyse a été publiée dans BMC Cancer et a comparé les deux techniques précédemment décrites [5]. A l’heure actuelle, la littérature ne permet pas de définir l’une ou l’autre comme plus efficace. Cependant dans tous les essais, les patients reséqués à l’aide d’une des nouvelles technologies d’imagerie ont eu un taux de récidive inférieur. Les praticiens qui disposent de l’équipement doivent désormais considérer ces techniques d’optimisation des détections comme les nouveaux standards.


Améliorer la qualité de l’exérèse

Il est établi que la sécurité carcinologique en chirurgie passe, dans la mesure du possible, par l’exérèse des tumeurs sans effraction ou morcellation. Ceci pour éviter la dissémination des cellules tumorales dans l’environnement mais aussi pour améliorer la qualité de l’analyse anatomo-pathologique de la tumeur. S’agissant des tumeurs de vessie non invasives du muscle, les impératifs techniques ne permettaient pas, jusqu’à récemment, d’alternative à la résection endoscopique « copeaux par copeaux ».

Les récentes évolutions des anses de résection et le développement de nouvelles technologies laser et « water jet » permettent aujourd’hui de proposer comme alternative la réalisation d’une résection « en bloc » [6]. Cette technique, encore expérimentale, consiste inciser la muqueuse à distance de la tumeur, avec une marge de sécurité, puis de disséquer la paroi vésicale jusqu’au muscle afin de retirer la tumeur en un seul bloc, sans fragmentation. L’impact sur le pronostic reste encore indéterminé et des essais prospectifs sont en cours. Les études déjà publiées témoignent toutefois de la faisabilité et de la sécurité de la technique pour les tumeurs de petite taille (<3cm) [7].

 

Conflits d’intérêt : activité de consultant et d’orateur pour le laboratoire IPSEN Pharma


Date de l'article : Août 2017

Références

1. Kausch I, Sommerauer M, Montorsi F et al. Photodynamic diagnosis in non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and cumulative analysis of prospective studies. Eur Urol 2010; 57: 595-606.

2. Grossman HB, Stenzl A, Fradet Y et al. Long-term decrease in bladder cancer recurrence with hexaminolevulinate enabled fluorescence cystoscopy. J Urol 2012; 188: 58-62.

3. Cauberg EC, Mamoulakis C, de la Rosette JJ, de Reijke TM. Narrow band imaging-assisted transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer significantly reduces residual tumour rate. World J Urol 2011; 29: 503-509.

4. Naselli A, Introini C, Timossi L et al. A randomized prospective trial to assess the impact of transurethral resection in narrow band imaging modality on non-muscle-invasive bladder cancer recurrence. Eur Urol 2012; 61: 908-913.

5. Lee JY, Cho KS, Kang DH et al. A network meta-analysis of therapeutic outcomes after new image technology-assisted transurethral resection for non-muscle invasive bladder cancer: 5-aminolaevulinic acid fluorescence vs hexylaminolevulinate fluorescence vs narrow band imaging. BMC Cancer 2015; 15: 566.

6. Bach T, Muschter R, Herrmann TR et al. Technical solutions to improve the management of non-muscle-invasive transitional cell carcinoma: summary of a European Association of Urology Section for Uro-Technology (ESUT) and Section for Uro-Oncology (ESOU) expert meeting and current and future perspectives. BJU Int 2015; 115: 14-23.

7. Kramer MW, Rassweiler JJ, Klein J et al. En bloc resection of urothelium carcinoma of the bladder (EBRUC): a European multicenter study to compare safety, efficacy, and outcome of laser and electrical en bloc transurethral resection of bladder tumor. World J Urol 2015; 33: 1937-1943.

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