La récidive vésicale après traitement d'une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure

Les Tumeurs de la Voie Excrétrice urinaire Supérieure (TVES) regroupent les processus néoplasiques qui affectent la muqueuse de l’arbre urinaire depuis les calices jusqu’à l’uretère distal. Elles appartiennent à la famille des tumeurs urothéliales dans la grande majorité des cas et partagent certains traits communs avec les tumeurs de vessie. Cependant, elles en diffèrent par de nombreux aspects. Pour des raisons anatomiques, l’exploration endoscopique des voies urinaires supérieures est plus difficile que pour la vessie et du fait d’une paroi plus fine (en particulier pour les localisations urétérales), mais aussi sans doute pour des raisons moléculaires partiellement inconnues, leur pronostic est grevé.

Leur incidence est rare de 1 à 2 cas pour 100 000 habitants par an[1]. Elles représentent 5-10% des tumeurs urothéliales. Il existe une nette prédominance masculine avec un sex-ratio homme/femme compris entre 3 et 4 pour 1[1]. La localisation pyélo-calicielle est deux fois plus fréquente que la localisation urétérale (2/3 des TVEUS), cependant, au sein des tumeurs urétérales, l’atteinte distale est prédominante, avec 70% des lésions dans l’uretère distal, 25% dans l’uretère moyen et 5% dans l’uretère proximal [2]. Dans un tiers des cas, les TVES sont multifocales. Elles sont bilatérales d’emblée (tumeurs synchrones) dans 2 à 8% des cas. Dans 8-13% des cas, une localisation vésicale concomitante est observée. Enfin, il existe un antécédent de tumeur de vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS[3-5].

Au moment du diagnostic, 75 à 80% des tumeurs sont superficielles, non infiltrantes, limitées à la muqueuse (pTa) ou n’atteignant pas le chorion (pT1). Le risque de récidive tumorale varie avec le stade et le grade de la tumeur[6]. La survie est généralement bonne en cas de traitement adapté avec une survie moyenne sans métastase pouvant atteindre dix ans[6]. L’atteinte de la musculeuse (stade ≥ pT2) peut être la manifestation évolutive d’une tumeur superficielle ou la présentation initiale d’une tumeur infiltrante d’emblée. Ces tumeurs présentent un pronostic réservé, ce d’autant que dans les localisations urétérales, la paroi de faible épaisseur permet une extension plus rapide (pT3-pT4).

Les principaux facteurs environnementaux incriminés dans les TVES sont sensiblement les mêmes que pour les tumeurs de vessie à savoir : intoxication tabagique et exposition professionnelle. Les facteurs environnementaux spécifiquement associés aux TVEUS sont la phénacetine et l'acide aristolochique[7-9].

Le plus souvent, le diagnostic d’une TVES repose sur l’association d’une imagerie évocatrice, d’une preuve histologique de carcinome urothélial (cytologie ou biopsie) et de la visualisation directe de la lésion (en endoscopie).

La Néphrourétérectomie Totale (NUT) par voie ouverte ou par voie laparoscopique avec excision d’une collerette vésicale péri-méatique est le traitement chirurgical de référence des TVES, indépendamment de la localisation de la tumeur dans la VES[10]. L'excision d’une collerette vésicale péri-méatique est nécessaire en raison de taux de récidives importants dans le moignon urétéral qui ont été rapportés (16 à 58 % des cas)[11]. Il s’agit de retirer la voie excrétrice supérieure entière, le rein, la graisse péri-rénale et une collerette sur la vessie; tout en évitant une dissémination de cellules cancéreuses.


Epidémiologie de la récidive vésicale

La récidive vésicale est un événement fréquent après traitement d'une TVES par NUT, survenant dans 30% à 50% des cas selon les séries de la littérature [5,12]. Cette variabilité des résultats peut s’expliquer par l'hétérogénéité des séries : différences dans la sélection des patients (stade tumoral, type de traitement), par le nombre de patients inclus et par la durée du suivi moyen. Alors que les taux de récidive vésicale sont très variables, il existe une concordance dans les études sur le délai de survenue de cette récidive. En effet, 80 à 90 % des tumeurs vésicales métachrones surviendraient dans les deux ans suivant la prise en charge de la TVES. Les facteurs de risque de cette récidive vésicale sont encore débattus [13,14].


Physiopathologie de la récidive vésicale

Deux hypothèses ont été proposées pour expliquer ce phénomène. La première est celle dite du « field change » ou cancérisation par plages de l’urothélium. Elle prétend que les agents mutagènes présents dans l’urine sont au contact de l’ensemble de l’urothélium. Ils seraient à même de transformer les cellules en plusieurs sites, et donc de susciter le développement de plusieurs clones tumoraux. L’hypothèse alternative, dite « intraluminal seeding and implantation » ou dispersion intraépithéliale/intraluminale, postule en faveur d’un développement clonal du cancer multifocal. Les localisations multiples et les récidives carcinologiques seraient liées à la migration intraluminale puis à la greffe de cellules tumorales dans la paroi de l’arbre urinaire, ou à l’expansion intraépithéliale de cellules provenant d’une tumeur primitive. Les études génétiques par séquençage de la tumeur primitive et de la récidive vésicale pourront étayer l'une ou l'autre de ces théories. Cependant, pour l'heure certains facteurs pronostiques sont associés à la survenue d'une récidive vésicale après NUT.


Facteurs de risque de développement d’une récidive vésicale

Les facteurs de risque de développer une tumeur vésicale métachrone ne sont pas encore clairement établis. Un antécédent de tumeur de vessie, la multifocalité de la tumeur initiale et la présence d'un CIS sont les facteurs constamment retrouvés dans la littérature associés significativement à la récidive vésicale des TVES. Cependant, le rôle d’autres facteurs de risque potentiels tels que la localisation tumorale, le stade tumoral n’est pas établi et les résultats de la littérature sont controversés. De plus, récemment, le rôle potentiel de facteurs chirurgicaux tels que la voie d'abord laparoscopique et la prise en charge endoscopique de l'uretère distal a été évoqué.

Les patients ayant un antécédent de tumeur de vessie ont un risque accru de récidive vésicale après traitement d’une TVES par NUT (risque relatif de 1,75 [24,32]. Ceci est dû à l'importante propension des tumeurs de vessie à récidiver (de l'ordre de 50 à 70% des cas en fonction du stade et du grade de la tumeur initiale). Une autre explication serait que la tumeur de vessie et la TVES se développeraient parallèlement. En effet, 20 à 30% des patients ayant une TVES ont un antécédent de tumeur de vessie[1, 32].

L'impact pronostique de l'intoxication tabagique et de l'exposition cumulée en termes de récidive tumorale et de mortalité spécifique est clairement démontré. De plus, une période de sevrage de 10 ans semble atténuer ces effets néfastes. L'impact de l'intoxication tabagique sur la survenue d'une récidive vésicale après NUT a été plus récemment rapporté, démontrant les même impacts à savoir que les fumeurs actifs et ayant fumé plus de 20 cigarettes par jour pendant plus de 20 ans (intoxication importante et long terme) avaient les plus hauts risques (risque relatif de 1.5) [15].

La NUT laparoscopique est une technique encore en cours d’évaluation mais, sur le plan carcinologique, il ne semble pas exister de différence significative avec la voie ouverte [16-22]. La pression élevée au cours de la laparoscopie favoriserait la survenue des récidives vésicales en disséminant des cellules tumorales dans les voies urinaires [4]. Cependant, ce risque accru demeure controversé. Des explications potentielles de ce risque augmenté sont une expérience chirurgicale inférieure (due à la courbe d'apprentissage de la technique), une prise en charge incomplète de l'uretère distal, et une dispersion intraluminale de cellules tumorales au cours de la procédure. Ainsi, une étude internationale a démontré que la prise en charge endoscopique de l'uretère distal était associée à un risque plus important de récidive vésicale (risque relatif de 1,74) comparée à la voie extravésicale ou transvésicale.


Impact de la survenue d’une récidive vésicale sur le devenir oncologique des patients

La survenue d'une récidive vésicale après traitement d'une TVEUS est un événement fréquent nécessitant une surveillance rapprochée. Cependant, cette dernière ne semble pas affecter le pronostic des patients. En effet, la plupart de ces récidives sont de bas stade et/ou grade et ainsi ne grèvent pas le pronostic des patients qui est donc lié plus à la TVES primitive qu’à la récidive vésicale [23].

Prévention par une instillation postopératoire précoce de chimiothérapie
Comme suggéré par la littérature des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle, deux études prospectives randomisées ont démontré qu'une seule instillation intravésicale post-opératoire précoce de chimiothérapie (Mitomycine C, Pirarubicine) immédiatement après la chirurgie réduit le risque de récidive vésicale dans la première année post-chirurgie[24, 25].


Conclusion

La vessie est le site de récidive le plus fréquent après le traitement d’une TVES primitive, sa surveillance doit donc être rigoureuse. Différents facteurs semblent jouer un rôle dans la survenue de ces récidives mais aucun ne permet d’évaluer précisément ce risque, même si la multifocalité de la TVEUS initiale est fréquemment retrouvée. Tous s’accordent pour dire que la très grande majorité des récidives vésicales sont superficielles et surviennent dans les deux années suivant la prise en charge de la TVEUS. Une instillation précoce de chimiothérapie permet de réduire ce risque et est actuellement recommandée.

 



Date de l'article : Juin 2017

Références


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Ecrit par Evanguelos Xylinas

(Promotion 1990)
Service d’Urologie de l’Hôpital Cochin,
APHP, Université Paris Descartes, Paris.

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