Diabétologie

   

Autosurveillance glycémique chez les patients diabétiques : une révolution en marche

Le traitement optimisé du diabète insulinotraité et l'atteinte des objectifs de contrôle de la maladie ne sauraient se concevoir sans une autosurveillance glycémique qui devrait être intensive. Chacun sait que la glycémie n'est pas une constante, et que la découverte des mouvements glycémiques au cours de la journée sont essentiels pour régler, auto-régler les paramètres du traitement et notamment les doses d'insuline de base et prandiale. Sont essentiels bien sûr la glycémie du matin au réveil, mais aussi avant le dîner, bien sûr celles avant les repas, mais aussi 2 heures après (couple, qui associé au comptage des glucides, permet de mieux adapter les doses d'insuline prandiale), bien sûr celles de jour, mais aussi de nuit... (dépistage des hypos de nuit parfois non senties, dosage de l'insuline de base...). Bien sûr ! Mais dans la vraie vie, c'est difficile d'en faire autant, cela fait mal au bout des doigts, on ne peut pas toujours le faire devant les autres... et puis... à vie, le travail... on n'y pense plus, on ne note pas...
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Chirurgie métabolique chez le patient diabétique

Le concept de chirurgie métabolique est dérivé du concept de chirurgie bariatrique destinée à l'origine à traiter les obésités sévères, c'est-à-dire avec un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m² ou supérieur à 35 kg/m² avec des comorbidités significatives (Tableau 1). Or il est apparu que cette chirurgie était extrêmement efficace pour corriger le diabète, et ceci très précocement, avant toute perte de poids. De cette constatation est né l'hypothèse d'un effet propre de la chirurgie bariatrique sur l'équilibre glycémique, indépendamment de la perte de poids, d'où le concept de chirurgie métabolique.
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Diabète gestationnel : dépistage et diagnostic

Selon l'OMS, le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique débutant ou diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse, conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable. Cette définition ne tient pas compte des modalités thérapeutiques ni de l'évolution en post-partum. Deux éventualités sont alors possibles. Il peut s'agir d'un authentique diabète, de type 2 (DT2) le plus souvent, méconnu jusque-là (2 à 15%) qui persistera après la grossesse. Le plus fréquemment, il s'agit d'une anomalie de la tolérance glucidique apparaissant généralement en deuxième partie de grossesse, favorisé par l'insulino-résistance et qui disparaitra, au moins transitoirement, après l'accouchement.
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Education thérapeutique en diabétologie - Décision médicale partagée

Le concept de prise de décision médicale partagée (DMP), s'il commence à être bien connu dans certains pays anglo-saxons (shared decision making), au premier rang desquels Etats-Unis d'Amérique, Canada et Grande-Bretagne, n'en est encore qu'à ses balbutiements en France, en dépit d'un état des lieux rédigé sous l'égide de la HAS en octobre 20133 et de quelques articles de revue francophones sur le sujet.
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Les inhibiteurs de sodium-glucose de type 2 (SGLT2) - Etude Empa REG (1)

Le diabète est associé à une morbi-mortalité accrue, en particulier cardiovasculaire (CV). Les études d'intervention récentes n'ont, jusqu'à présent, jamais permis de faire la preuve d'un bénéfice cardiovasculaire de la prise en charge du diabète. Certaines études suggèrent même qu'un équilibre glycémique intensif pourrait être délétère sur le plan cardio-vasculaire. Notamment l'étude ACCORD (2) en 2008, dont l'objectif était de comparer une prise en charge intensive (objectifs d'HbA1c < 6.5%) par rapport à un suivi standard, a dû être arrêtée prématurément au bout de 3 ans de suivi pour une surmortalité survenue dans le groupe traitement intensif. Par ailleurs, les glitazones, classe thérapeutique très attendue car ciblant la lipotoxicité associée à l'insulinorésistance, sont associées à un risque accru d'insuffisance cardiaque (3). Cette classe médicamenteuse n'est plus disponible en France depuis 2010.
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Les innovations technologiques pour la prise en charge du diabète de type 1 : améliorations à la marge, ou révolution ?

Le diabète de type 1 touche environ 200 000 personnes en France, principalement dans la 2° ou 3° décade de leur vie. C'est une maladie auto-immune en expansion, caractérisée par une destruction des cellules béta de Langherans, et une défaillance complète des capacités sécrétoires d'insuline par le pancréas.
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Pied diabétique : « foot attack » et « coup de gueule »

Mais quelle est donc la représentation des pieds dans l'imaginaire collectif, et celle des pieds diabétiques dans l'imaginaire médical, pour que nous en soyons toujours là ? Là, c'est-à-dire avec un nombre d'amputations par an inacceptable (8000) et qui ne diminue pas avec le temps; avec une inégalité fantastique de prise en charge et de résultats entre les territoires de notre pays, alors que nous sommes à l'âge d'or des « procédures » standardisées; avec une inégalité socio-économique insupportable face au risque d'amputation (risque augmenté de 30% si le patient habite une ville « pauvre » plutôt qu'une ville « riche »...)
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Préface du dossier diabétologie

Comme pour de nombreux autres domaines de la médecine, les connaissances, l'épidémiologie, les modes de prise en charge et les perspectives dans le champ de la diabétologie ont considérablement changé et font de cette discipline, l'une des plus dynamiques depuis quelques années et certainement pour les années à venir.
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Y a-t-il vraiment une place pour la télémédecine pour améliorer la prise en charge du Diabète ?

La règlementation française a décrit et règlementé la télémédecine (TM) en 5 actes : La téléconsultation, la téléexpertise (entre médecins avec le dossier médical en l'absence du patient), la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale (d'un médecin à un professionnel de santé) et le télé-conseil auprès du Centre 15. En diabétologie, la télémédecine s'est beaucoup centrée autour de la gestion des glycémies à travers divers systèmes communicants connectant certaines « Apps », lecteurs glycémiques, Mesures Continues du Glucose (MCG) ou pompes, et remontant diverses données dont les glycémies vers les soignants, via des sites web plus ou moins sécurisés. La majorité de ces systèmes, et en particulier les « Apps », n'ont pas été évalués. Néanmoins la diabétologie reste la discipline qui produit le plus d'études scientifiques publiées dans le domaine de la télémédecine : plus de 200 référencées dans Medline en 2014, devant la télé-psychiatrie, la radiologie, les AVC ou la dermatologie. Cette abondance cache malheureusement des résultats moyens décevants : diverses méta-analyses centrées sur l'amélioration de l'HbA1c montrent en effet des résultats moyens des plus modestes (-0.10% dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle.
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Prévenir l'épidémie du diabète : comportement ou médicament ? Ou pourquoi le diabète de type 2 ne devrait pas exister

Une épidémie est une augmentation rapide en un lieu et en un moment d'une maladie. Cette définition est habituellement réservée aux maladies « transmissibles » : ce n'est pas le cas du diabète (même si des études récentes ont étudié de près les bactéries intestinales et ont démontré un rôle possible de ces dernières dans la physiopathologie de la maladie).
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Actualité de l'éducation thérapeutique

La progression des maladies chroniques représente un défi majeur pour nos systèmes de santé. La prévalence du diabète, plus particulièrement, ne cesse d'augmenter. En France, le diabète est devenu depuis 2010 la plus importante des maladies chroniques avec un nombre de patients traités en forte hausse, puisque la prévalence atteint 4,4 % de la population avec une progression notable de 2,6 % en 2000 à 3,95 % en 2007.
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Etude JUBILE, caractéristiques et qualité de vie d'une cohorte française de diabétiques de type 1 de très longue durée (40, 50 ans et plus) : premiers résultats

Il y a un quart de siècle, l'espérance de vie d'un diabétique de type 1 âgé de 25 ans était de 33 ans. Parallèlement à celle de la population, la longévité des diabétiques a considérablement augmentée. L'amélioration des soins a grandement réduit la fréquence des complications organiques comme facilité leur prise en charge. Mais très peu de choses sont connues sur la qualité de vie de ces patients : quand un jeune enfant devient diabétique, l'inquiétude principale des parents, toujours verbalisée lors des toutes premières consultations est : « que va-t-il devenir ? ». L'ambition de l'étude JUBILE est de répondre à cette question de façon fondée.
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Le diabète de type 1, une maladie auto-immune

Le diabète de type 1 (DT1) résulte de la destruction par le système immunitaire des cellules B des îlots de Langerhans du pancréas. La présence d'une insulite, d'autoanticorps anti-cellules d'îlot, de lymphocytes T activés contre des antigènes des cellules B et la survenue de la maladie chez des sujets exprimant des molécules HLA particulières font du DT1 une maladie auto-immune. Les étapes successives de la réponse auto-immune, de l'activation initiale des lymphocytes autoréactifs à leur expansion et à l'activation des effecteurs responsables de la destruction des cellules B, commencent à être connues. Leur démembrement a largement bénéficié des modèles animaux de DT1, en particulier le rat BB, la souris NOD et divers modèles de souris transgéniques. Les mécanismes initiant la rupture de la tolérance immunitaire et l'activation des lymphocytes T autoréactifs demeurent en revanche inconnus.
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L'inertie clinique : l'occasion de comprendre comment nous raisonnons

Un article, publié en 2001, intitulé « Clinical inertia », a attiré l'attention sur un phénomène qui s'oppose à l'efficacité des soins : il arrive que les médecins n'entreprennent pas ou n'intensifient pas un traitement comme le recommandent les recommandations de bonne pratique. Ceci peut avoir des conséquences fâcheuses pour la santé des patients. Par exemple, une étude a montré qu'un patient hypertendu traité par un médecin appartenant au quintile des médecins les plus inertes avait au moins 25 fois moins de chance d'avoir sa tension artérielle contrôlée que s'il était traité par un médecin appartenant au quintile des médecins les moins inertes.
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