Pneumologie

Avis de la collegiale
     

La réhabilitation respiratoire

Lors de l'évolution des maladies broncho-pulmonaires chroniques, l'aggravation progressive de la fonction ventilatoire entraîne une majoration de la dyspnée qui apparaît pour des efforts de moins en moins importants. Par une conduite d'évitement, le sujet diminue peu à peu son niveau d'activité physique et s'installe un état de déconditionnement musculaire et cardiovasculaire. Cette diminution d'activité a été observée dès le stade modéré de la maladie. Le cercle vicieux entre dyspnée, sédentarité et déconditionnement, associé à,la survenue éventuelle d'exacerbations, aggrave peu à peu le handicap. A cette dégradation physique s'associent le plus souvent des éléments anxio-dépressifs et un vécu familial et socio-professionnel plus difficile, le tout participant à une altération de plus en plus sévère de la qualité de vie.
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Avancées thérapeutiques dans la prise en charge de l'asthme

L'asthme touche près de 7 % de la population adulte en France. Sa prise en charge a considérablement évolué au cours de 20 dernières années, comme en témoigne la chute drastique du nombre d'hospitalisations chez les adultes mais surtout de la mortalité par asthme, divisée par deux. Malgré ces progrès, on compte encore près de 1000 morts par an par asthme, dont on considère que plus de 90% seraient évitables. De façon paradoxale, si l'arsenal thérapeutique s'est élargi, on considère que près de 60% des asthmatiques en France ont un contrôle insuffisant de leur asthme, ce qui laisse penser que l'information des médecins et l'éducation des patients pourraient encore être améliorées. Enfin, pour les 10% d'asthmatiques sévères, handicapés dans leur vie quotidienne, souvent dépendants de la corticothérapie orale, hospitalisés fréquemment pour des exacerbations, on attend beaucoup des biothérapies en cours de développement.
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Actualités dans le cancer pulmonaire

Le cancer bronchique (CB) est la principale cause de décès par cancer en France, avec près de 28900 décès en 2010. Son incidence a augmenté au cours des 40 dernières années et cela plus particulièrement chez les personnes âgées (âge médian au diagnostic de 70 ans). Le diagnostic est souvent posé à un stade métastatique. On distingue deux grands types histologiques de CB. Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), qui représentent 80% des cas et les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC). Nous allons présenter dans cet article les avancées récentes concernant le dépistage, le traitement des sujets âgés, la chimiothérapie de maintenance et les thérapeutiques ciblées au cours des CBNPC.
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Pleurésies purulentes

On regroupe sous le terme de pleurésie purulente les infections de l'espace pleural, avec un liquide purulent (empyème), ou macroscopiquement non purulent mais présentant des caractéristiques bactériologiques et/ou biochimiques témoignant de son invasion microbienne. C'est une pathologie fréquente : 60000 nouveaux cas environ par an aux Etats-Unis, et sa mortalité, favorisée par les comorbidités, est élevée : 5% de mortalité hospitalière et 14% de mortalité globale dans une série prospective.
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Quoi de neuf dans le domaine des infections respiratoires ?

La gestion des infections respiratoires occupe une place importante dans la pratique quotidienne du pneumologue. La société de Pneumologie de langue française s'est récemment réorganisée autour de l'infectiologie en créant un nouveau groupe de travail dénommé le GREPI (Groupe pour la recherche et l'enseignement en pneumo-infectiologie).
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Nouvelles en oxygénothérapie de domicile : les extracteurs portables

L'oxygénothérapie de longue durée (OLD) est reconnue comme un traitement incontournable, améliorant la survie et la qualité de vie des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) au stade de l'insuffisance respiratoire chronique (IRC). Son efficacité repose sur une observance journalière supérieure à 15 heures par jour et sur un traitement à vie.
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La transplantation pulmonaire

La transplantation pulmonaire (TP) est une alternative thérapeutique validée dans la prise en charge des patients présentant une insuffisance respiratoire chronique évoluée. L'intervention consiste selon les cas à implanter chez le receveur 2 poumons, avec ou sans le coeur, ou un seul poumon. Les 3 types de transplantation réalisables sont donc les transplantations cardiopulmonaires (TCP), bipulmonaires (TBP) et monopulmonaires (TMP). Si la TCP nécessite à l'évidence la mise en place d'une circulation extra-corporelle, ce n'est pas forcément le cas pour la TBP et la TMP.
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BPCO : quoi de neuf ?

La BPCO a bénéficié de nouvelles avancées depuis. Ces dernières comprennent une nouvelle approche des différents stades de sévérité qui repose essentiellement sur les données d'une vaste étude "ECILPSE" qui a montré que les exacerbations fréquentes étaient associées à un déclin plus rapide du VEMS. Ainsi, la dernière version de GOLD (global initiative for obstructive lung disease 2011) met l'accent sur la nécessité de modifier la classification des BPCO en prenant en compte les exacerbations, le chiffre de VEMS n'étant pas suffisamment pertinent pour caractériser la sévérité de la maladie.
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La pneumologie

La pneumologie est une spécialité médicale d'une exceptionnelle richesse. Richesse par sa diversité : les maladies respiratoires couvrent des domaines aussi variés que l'infectiologie, la cancérologie, les maladies allergiques, les maladies inflammatoires et immunologiques, les maladies vasculaires, les maladies thrombo-emboliques, les maladies environnementales, les affections de la plèvre, les troubles respiratoires du sommeil, sans compter les effets pulmonaires des affections neuro-musculaires et cardiaques,... Richesse par son impact sur la santé publique : la mortalité et la morbidité provoquées par les maladies respiratoires sont non seulement considérables mais également en forte croissance, tant dans le monde que dans notre pays. L'OMS a prédit que sur les 10 principales causes de mortalité en 2020, 4 seront des maladies respiratoires : BPCO, pneumopathies, cancer du poumon et tuberculose. Richesse par la pratique médicale tant les gestes techniques dans cette spécialité sont nombreux : endoscopie et mesures des volumes et débits respiratoires bien sûr, mais également exploration de l'exercice, échographie, ponctions et biopsies de la plèvre, drainage pleural, cathétérisme droit, techniques de nébulisation, techniques de ventilation invasive ou non invasive,... Richesse par la pratique professionnelle car les conditions d'exercice de la pneumologie sont très variées : la pneumologie peut être pratiquée aussi bien dans un cabinet libéral, dans une clinique privée, dans un hôpital public ou souvent dans plusieurs de ces modes. Richesse enfin par l'innovation médicale, car la pneumologie est une spécialité médicale où la recherche évolue très rapidement ouvrant d'une part des perspectives de carrière à ceux que la recherche intéresse, mais également faisant évoluer perpétuellement la prise en charge médicale.
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Prise en charge de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare (nouveaux cas annuels en France estimé à environ 2 par million d'habitants) dont le mauvais pronostic a longtemps été considéré comme inéluctable. La maladie est caractérisée par l'augmentation progressive des résistances artérielles pulmonaires, aboutissant à une insuffisance cardiaque droite et au décès. Elle est définie par l'existence d'une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) > 25 mmHg au repos en l'absence d'élévation de la pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO), reflet de la pression capillaire (< 15 mm Hg) lors du cathétérisme cardiaque droit. La classification clinique définit l'HTAP idiopathique par la survenue de la maladie en l'absence de conditions ou pathologies associées, telles que les connectivites, les cardiopathies congénitales, l'hypertension portale, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou l'exposition à certains médicaments, notamment certains anorexigènes.
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Exacerbations aiguës de BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

Parmi les pathologies mortelles et handicapantes, la BPCO est celle qui va le plus progresser dans les années à venir : des projections - confirmées récemment - estiment que dans 10 ans elle sera au troisième rang en terme de mortalité et au cinquième rang en termes de handicap. La survenue d'épisodes respiratoires aigus qui émaillent son évolution de la BPCO a des conséquences sur la survie, la qualité de vie, la fonction respiratoire, et sur les coûts liés à cette maladie, surtout en cas d'hospitalisation.
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Oxygénothérapie et ventilation non invasive à domicile ou l'exportation hors l'hôpital des techniques complexes

L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) est un syndrome défini par une incapacité chronique à assurer une hématose normale. En d'autres termes, un patient souffrant d'IRC a en permanence une hypoxémie, souvent (mais non toujours) associée à une hypercapnie. L'IRC peut être l'aboutissant de très nombreuses maladies pulmonaires, au premier rang desquelles les Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) qui sont à l'origine de 80% des IRC en raison l'importante et ancienne prévalence du tabagisme.
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Prise en charge des cancers bronchiques à petites cellules et non à petites cellules

Le terme " cancer bronchique " désigne toute tumeur maligne dont l'origine se situe au niveau de la muqueuse bronchique. Parmi les différents types anatomopathologiques, on distingue les cancers "à petites cellules" des cancers "non à petites cellules" . qui représentent quant à eux près de 85% des cancers bronchiques 1. Avec près de 40 000 nouveaux cas par an, le cancer bronchique est au 4e rang des cancers tous sexes confondus et représente la première cause de d.c.s par cancer en France. La prise en charge diagnostique et thérapeutique est bien codifiée et doit être basée sur les référentiels inter-régionaux et nationaux. Ces référentiels ont été récemment actualisés 2.
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