Néphroprotection : Nouveaux traitements, nouveaux défis ?

LIEN D’INTÉRÊT

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MOTS CLES : Maladie rénale chronique ; Système rénine-angiotensine ; Inhibiteur du cotransport sodium-glucose ; Anti- aldostérone ; Prévention ; Santé publique

La maladie rénale chronique : enfin un enjeu prioritaire pour l’OMS !

La maladie rénale chronique (MRC) constitue un enjeu de santé publique majeur. Elle touche près de 10 % de la population mondiale et progresse souvent silencieusement jusqu’à un stade avancé, marqué par une mortalité cardiovasculaire accrue et la nécessité d’une suppléance rénale. Cette prévalence a aug- menté de 33 % entre 1990 et 2017, plus que toute autre maladie chronique, en raison du vieillissement de la population, de l’incidence croissante de l’obésité et possiblement du réchauffement climatique [1]. D’après l’OMS, elle deviendra la 5e cause de mortalité mondiale en 2040 [2].

En plus de cette surmortalité, la MRC au stade terminal est aussi invalidante et altère profondément la qualité de vie du fait de la fatigue, des troubles anxiodépressifs, de la précarisation et souvent de l’exclusion sociale. Ses conséquences sont d’autant plus visibles dans les pays à faibles revenus, où elle représente un des principaux facteurs de mortalité et 10 de dépenses de santé [3]. L’accès à la transplantation


rénale reste cependant limité même dans les pays développés puisque moins de la moitié des 90 000 patients français en défaillance rénale en bénéfi- ciaient en 2022 [4]. Jusqu’à récemment, les outils thé- rapeutiques à disposition des cliniciens pour limiter la progression de la MRC étaient limités, centrés essen- tiellement sur le contrôle tensionnel et glycémique, et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (iSRA). Mais l’arrivée de nouveaux traitements néphro- protecteurs bouleverse la donne. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i), les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARMnS), les agonistes des récepteurs du GLP-1 (aGLP-1), et peut-être aussi les antagonistes du récepteur de l’endothéline dans un avenir proche, montrent des bénéfices significatifs en termes de survie rénale.

Cette révolution majeure va indéniablement ralentir l’évolution des patients vers la défaillance rénale et changer nos pratiques, mais elle s’accompagne aussi

quels patients et à quel moment les prescrire ? Comment pouvons-nous mieux stratifier précocement le risque de déclin de la fonction rénale ? Comment devons-nous adapter les parcours de soins pour identifier ces patients à risque et garantir l’équité d’accès aux traitements disponibles dans un contexte de désertification médicale ? Comment anticiper les enjeux éthiques et de soutenabilité économique ? Ces défis rejoignent ceux affichés par l’OMS de réduire d’un tiers la mortalité liée aux maladies non transmissibles, et qui, à la demande des sociétés savantes de néphrologie, d’endocrinologie et de cardiologie, des associations de patients et de pas moins d’une vingtaine de gouvernements, a enfin décidé de faire de la santé rénale une priorité de santé publique mondiale lors de la 78e assemblée mondiale de la santé de mai 2025, au même titre que les maladies cardiaques, AVC, cancers, diabète et maladies respiratoires [1,5,6].


Mieux définir la place de chacune des thérapeutiques

L’essor des SGLT2i a redéfini le paradigme de trai- tement des patients atteints de MRC. Initialement conçus pour le diabète de type 2, ces agents ont montré une réduction significative du risque de déclin du DFG, de l’insuffisance rénale terminale, et de la mortalité rénale ou cardiovasculaire, d’environ 30 à 50 %, indépendamment du contrôle glycémique, y compris chez les patients non diabétiques [7–9]. Les mécanismes d’action vont au-delà du contrôle glycémique avec la diminution de l’hyperfiltration et de la pression intraglomérulaire, un effet natriurétique et un effet anti-inflammatoire indirect.

Par ailleurs, ces agents sont associés à une perte de poids, une baisse modérée de la pression artérielle et un meilleur contrôle métabolique global. Les ARMnS, comme la finérénone, ciblent quant à eux directement les voies de la fibrose rénale et de l’inflammation, avec un effet additionnel aux iSRA de 18 % sur la survie rénale mais aussi de 13 % sur les évènements cardio-vasculaires chez les patients diabétiques, tout en limitant les effets secondaires habituels des anciens ARM stéroïdiens et avec une incidence d’hyperkaliémie acceptable d’environ 2,3 % dans le groupe finérénone versus 0,9 % dans le groupe placebo [10,11].

Quant aux aGLP-1, ils améliorent la survie rénale et cardiovasculaire d’environ 20 % chez les patients diabétiques, via la perte de poids, la réduction de la pression artérielle et la modulation de l’inflammation [12]. Faudra-t-il associer dans le futur SGLT2i, ARMnS et aGLP-1 en plus des iSRA pour cibler simultanément plusieurs mécanismes pathogéniques ? Même si les analyses post-hoc des essais FIDELIO, FIGARO et FINEARTS suggèrent un effet additif ou synergique des SGLT2i ou aGLP-1 en plus des ARMnS qui étaient à l’étude, seulement moins de 10 % des patients

recevaient des SGLT2i ou des aGLP1 durant le protocole, ce qui ne permet donc pas de conclure à l’intérêt de ces stratégies [13–15]. Les données sur l’efficacité et la tolérance à long terme de ces associations restent donc en cours d’évaluation dans des essais thérapeutiques chez les patients diabétiques mais aussi non diabétiques [16,17].

Vers une meilleure stratification
du risque et une néphrologie de précision : les limites des outils actuels.


Jusqu’à présent, les néphrologues utilisent essentiel- lement le DFG et l’albuminurie pour guider la décision thérapeutique dans les essais cliniques et la pratique courante. Ces marqueurs, bien que simples et disponibles, manquent de précision pour prédire la progression individuelle. La MRC est une entité hétérogène, même à DFG égal. En regard des mécanismes variés de néphroprotection de ces molécules, tout porte à croire qu’elles peuvent aussi avoir un intérêt chez les malades non protéinuriques sur le plus long terme, même si les durées habituellement courtes des essais thérapeutiques peuvent en rendre difficile la démonstration. Les SGLT2i par exemple semblent aussi avoir une efficacité rénale chez les patients non protéinuriques [18,19]. Ainsi, des biomarqueurs comme les signatures moléculaires urinaires ou encore des scores génomiques plus prédictifs sont à l’étude, mais l’application de ces scores reste encore limitée en pratique quotidienne. L’enjeu est de les intégrer dans la pratique clinique, via des outils simples d’aide à la décision, peut-être dopés à l’intelligence artificielle.

A l’image de l’outil de prédiction « iBox » développé dans le domaine de la transplantation rénale, un algorithme prenant en compte des paramètres pertinents et complémentaires, cliniques, biologiques voire histologiques, pourrait avoir sa place pour anticiper le déclin de la fonction rénale au cours de la MRC, et donc de mieux guider de façon raisonnée l’implé- mentation des traitements néphroprotecteurs. Il pourrait nous aider à définir des critères de jugement de substitution plus cohérents que le doublement de la créatinine pour une évaluation précoce et dynamique de nos stratégies thérapeutiques ou encore pour la conception de nos futurs essais thérapeutiques [20]. Ces essais doivent aussi évoluer dans ses critères d’inclusion pour mieux refléter la complexité de ces patients, en termes d’âge, de comorbidités, de fragilité et de facteurs socio-économiques ou encore ethniques.


Une nouvelle philosophie de soins, qui nécessite formation et adhésion


L’avènement de ces thérapies modifie aussi en profondeur le rôle du médecin néphrologue. Il s’agit d’agir avant les symptômes, de prévenir plutôt que de corriger. Cette logique demande un repositionnement de la médecine préventive, et une revalorisation du temps médical consacré à l’éducation et au suivi des facteurs de risque. Le succès de cette transformation repose sur une politique volontariste, fondée sur l’équilibre entre innovation, efficacité et solidarité. Or, cela est loin d’être acquis à l’heure actuelle. La cohorte CKD-REIN, qui suit près de 3500 patients avec une MRC modérée à sévère, avait montré par exemple que les mesures de néphroprotection restent insuf- fisamment appliquées, puisque seulement 51 % des patients ont un contrôle tensionnel aux cibles recommandées et 22 % ne reçoivent pas d’ISRA [21]. Cet écart est encore plus marqué chez les patients les plus âgés [22]. La formation continue des professionnels de santé doit donc se renforcer, et inclure ces nouvelles stratégies thérapeutiques. Des outils pédagogiques adaptés (webinaires, e-learning, fiches pratiques) sont indispensables pour accompagner cette transition. Les traitements étant souvent préventifs et peu symptomatiques, l’engagement du patient devient essentiel, et repose sur une alliance thérapeutique forte et une éducation adaptée, en passant par une compré- hension claire des objectifs de soins.

Une nécessaire approche multidisciplinaire et transformation des parcours de soins
Le patient atteint de MRC est souvent pluripathologique. L’implication coordonnée de différents spécialistes a donc toujours été indispensable pour une prise en charge optimale. Cela inclut les méde- cins généralistes, premiers prescripteurs potentiels, mais aussi les cardiologues, les diabétologues et les pharmaciens. Cela requiert la mise en place d’un par- cours de soins coordonnés, avec des dossiers partagés, des consultations pluriprofessionnelles via des plateformes de téléconsultation par exemple, et des outils de communication interprofessionnels simples pour une acculturation mutuelle. La gestion de la MRC doit quitter le champ exclusif de la néphrologie hospitalière pour s’intégrer dès la médecine de pre- mière ligne, et les systèmes de santé devront faciliter cette transversalité. Ainsi, notre service de Néphrologie de l’hôpital Ambroise Paré coordonne depuis quelques années une plateforme numérique de télésurveillance partagée avec les confrères généralistes et spécialistes des régions des Yvelines (78) et des Hauts-de-Seine (92), pour une aide à la prescription et un accompagnement si besoin vers les traitements de suppléance comme la dialyse ou la transplantation rénale. Ce parcours est en grande partie géré par nos infirmières de pratique avancée et nos diététiciennes, et financé dans le cadre du forfait MRC. L’intégration des nouveaux néphroprotecteurs implique aussi la nécessaire amélioration du dépistage de la MRC, pour que les patients puissent en bénéficier dès les stades les plus précoces. Cela passe donc par une sensibilisation des acteurs de santé de première ligne. Or, il est estimé qu’environ la moitié des

patients MRC ne sont pas diagnostiqués, et qu’un tiers des patients arrivant au stade sévère n’a jamais été pris en charge auparavant. Le baromètre Ipsos révèle en 2025 que les Français ignorent encore le rôle essentiel du rein [23] : un sur trois ne parvient pas à situer les reins dans le corps humain, plus de sept sur dix ignorent quelle est la fonction des reins, un sur cinq considère par ailleurs que les reins ne sont pas des organes vitaux ou qu’il n’existe pas de maladie des reins, trois sur quatre pensent que la maladie rénale n’est pas mortelle, et enfin trois sur quatre en ignorent les outils de dépistage. Fait inquiétant, le niveau de connaissances ne progresse pas par rapport à 2023, y compris pour ceux qui pré- sentent pourtant un profil à risque par rapport à la MRC. Par contre, les Français se prononcent massivement en faveur de mesures visant à améliorer la prise en charge médicale de la MRC. Ainsi, plus de 90 % attendent que les médecins généralistes béné- ficient d’une sensibilisation accrue au dépistage de la MRC chez les personnes à risque, et plus de 90 % souhaitent que la MRC soit systématiquement abor- dée dans les bilans prévention réalisés aux diffé- rents âges de la vie. Pour cette raison, les dépistages généralisés, sous l’impulsion des sociétés savantes et associations de patients, ont lieu une fois par an dans le cadre de la semaine du rein. Ces dépistages se font habituellement au sein de structures hospitalières, mais devraient s’étendre en ville.

Toujours à titre d’exemple, notre service a organisé pour la première fois en 2025 le dépistage de MRC chez pas moins de 80 patients en une journée, au sein d’un cabinet libéral de néphrologie de Boulogne-Billancourt. Cette initiative semble plébiscitée par de nombreux « visiteurs », qui apprécient la proximité et l’atmosphère moins anxiogène que le cadre hospitalier. Ce projet original n’a pu se mettre en place que grâce au partenariat avec de nombreux acteurs attachés à développer le réseau ville-hôpital, incluant la mairie, les CPTS, les associations de patients et aussi des bénévoles.

Comment relever les défis économiques ?

une révision des critères d’accès et une évaluation coûts-bénéfices adaptée aux réalités cliniques. Les néphroprotecteurs représentent en effet un investis- sement initial important. Néanmoins, les études de modélisation économique montrent que ces médicaments permettent de réduire les coûts globaux en retardant l’accès à la dialyse, en évitant les hospitalisations et en améliorant la qualité de vie. Le coût des suppléances rénales par patient et par an est environ 3 à 6 fois plus important que pour la prise en charge d’autres maladies cardiovasculaires. Cela est d’autant plus problématique chez les patients très âgés, chez qui ces traitements de suppléance, lourds et coûteux, n’ont pas prouvé de gain en espérance ni en qualité de vie. L’application large de ces néphroprotecteurs vont donc considérablement réduire les coûts de santé et apporter une meilleure qualité de vie aux malades en permettant un traitement conser- vateur plus prolongé. Enfin, même s‘il ne doit primer sur la santé individuelle et des populations, l’aspect écologique doit être pris en compte lorsque de nouveaux traitements sont susceptibles de réduire l’impact environnemental de la dialyse. Quelques chiffres importants pour saisir l’ampleur du sujet : on estime qu’une session de dialyse consomme autant d’électricité qu’un foyer en un jour et produit environ 2,5-8 kg de déchets biologiques, et que chaque année, un patient dialysé requiert 56 000-85 000L d’eau de traitement et produit environ

3,8 - 10,2 de tonnes de CO2 [1,6].

Conclusion

Les néphroprotecteurs de nouvelle génération représentent une avancée majeure dans la prise en charge de la MRC. Leur efficacité et leur profil de tolérance offrent une opportunité unique de changer le cours de la maladie. Mais cette promesse s’accompagne de responsabilités : définir les bons usages, adapter les parcours de soins et dépistage, former les soignants, et garantir un accès équitable. Dans le contexte d’instabilité géopolitique et économique actuel, les actions de santé publique sont plus que jamais entre les mains des acteurs locaux et régionaux. La très récente priorisation de la santé rénale en 2025 par l’OMS pourrait enfin permettre à la communauté médicale, aux institutions et aux patients de relever ensemble ce défi, pour construire une néphrologie moderne, de prévention et de précision.